FORMULARIO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS (FREA)

Le damos la bienvenida y las gracias por aportar información para fines investigativos y académicos. Este formulario está dirigido a profesionales de enfermería en dermoestética.

I. INFORMACIÓN DEL EVENTO ADVERSO

Datos generales

Edad *

Sexo *

Fecha del evento adverso *

El siguiente campo es opcional y voluntario

Correo de contacto

II. IDENTIFICACIÓN EVENTO ADVERSO

Evento adverso TEMPRANO (PRIMERAS 48-72 HORAS)

Hematomas *

Edema *

Eritema *

Dolor *

Reacción alérgica inmediata *

Infección *

Isquemia *

Necrosis *

Otro efecto temprano (identifíquelo)

Evento Adverso TARDÍO (APARECEN DESPUÉS DE 7 DÍAS O MÁS)

Granuloma tardío *

Fibrosis *

Cicatriz hipertrófica *

Migración del producto *

Efecto Tyndall *

Biofilm (infección crónica) *

Alteraciones pigmentarias *

Reacción alérgica tardía *

Otro efecto tardío (identifíquelo)

Describa los efectos adversos presentados *

III. ACCIÓN TOMADA EN EL MOMENTO

Breve descripción de acciones tomadas *

¿Logró Ud. finalmente resolver la reacción adversa? *

¿Realizó seguimiento posterior al paciente? *

Indique por cuánto tiempo

¿Fue necesario derivar a atención médica? *

¿El paciente tenía consentimiento informado firmado? *

¿Recibió ayuda directa de algún grupo de enfermería? *

¿Registró el evento con fotos de antes y después? *

¿Compartiría este caso de manera anónima con el comité científico Sochiede para realizar un estudio? *

IV. INFORMACIÓN DEL PRODUCTO INVOLUCRADO EN REACCIÓN ADVERSA

Nombre y marca de dispositivo médico o producto cosmetológico utilizado *

N.º de lote

Fecha vencimiento

Registro ISP (SI/NO) *

Número registro ISP

Laboratorio del producto

El producto o insumo fue obtenido por

El insumo está catalogado como dispositivo médico

V. APARATOLOGÍA

Indique si el evento adverso se relaciona con el uso de:

IPL *

Láser *

Radiofrecuencia *

HIFU *

Crioterapia *

Limpieza facial profunda *

Otro (nombre)

Marca

Número de serie

Fecha última mantención

Capacitación específica del equipo

VI. INFORMACIÓN DE DESARROLLO PROFESIONAL

Indique si usted cuenta con:

¿Cuenta Ud. con resolución sanitaria? *

¿Cuenta Ud. con resolución de botiquín? *

¿Cuenta con manual de supervigilancia médica? *

¿Tiene experiencia en enfermería dermoestética? *

¿Cuántos años lleva dedicándose a la enfermería dermoestética? *

Marque si tiene formación en enfermería dermoestética *

Cantidad de procedimientos con inyectables al mes *

Cantidad de procedimientos con aparatología (sin inyectables) al mes *

¿Está solamente dedicado a esta área? *

¿Está Ud. inscrito en el Colegio de Enfermeros? *

¿Está Ud. inscrito en Sochiede? *

¿Ud. está inscrito en AGED? *